第一節(jié) 慢性胃炎（chronic gastritis）
一、慢性表淺性胃炎（chronic superficial gastritis）：
病變：肉眼：粘膜充血、水腫、深紅色，表面有灰白色或灰黃色分泌物，伴有點狀出血或糜爛；鏡下：炎性病變位于粘膜淺層，主為淋巴細胞和漿細胞浸潤，粘膜淺層水腫、點狀出血和上皮壞死脫落。
二、慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis）：
（一）病因和分型：
1、A型：發(fā)病與免疫因素關系密切，內(nèi)因子抗體和抗壁細胞抗體陽性，常伴惡性貧血，病變在胃體、胃底部。
2、B型：發(fā)病與自身免疫無關，病因可能與吸煙、酗酒或濫用水楊酸類藥物（如APC）等有關。其病變部位在胃竇部。
（二）病變 ：
1、肉眼：胃粘膜薄而平滑，皺襞變淺，有的幾乎消失。粘膜表面呈細顆粒狀。
2、胃鏡檢查：
（1）正常胃粘膜的桔紅色色澤消失，代之以灰色；
（2）萎縮的胃粘膜明顯變薄，與周圍的正常胃粘膜界限明顯；
（3）萎縮處粘膜下血管分支清晰可見。
3、鏡下：（1）腺上皮萎縮，腺體變小并可有囊性擴張，常出現(xiàn)上皮化生（假幽門腺化生及腸上皮化生）。（2）在粘膜固有層有不同程度的淋巴細胞和漿細胞浸潤；（3）胃粘膜內(nèi)可有纖維組織增生
三、肥厚性胃炎：病變特點是，粘膜肥厚，皺襞加深變寬似腦回狀。鏡下，腺體肥大增生，腺管延長。粘膜固有層炎性細胞浸潤不顯著。
四、疣狀胃炎：病變處胃粘膜發(fā)生一些大小不等的糜爛，其周圍粘膜隆起，因而形成中心凹陷的病灶，形如痘疹。病灶主要分布在幽門竇部。
第二節(jié) 消化性潰瘍（peptic ulcer）
一、概述：主要發(fā)生于胃和十二指腸球部。
二、病變
（一）部位：胃小彎側(cè)、胃竇部多見。
（二）特點：
1、肉眼：潰瘍通常只有一個，圓形或橢圓形，直徑多在2.5cm以內(nèi)，潰瘍邊緣整齊，粘膜皺襞從潰瘍向周圍呈放射狀，潰瘍底部通常穿越粘膜下層，深達肌層。
2、鏡下：潰瘍底大致由4層組織組成：炎性滲出物、壞死組織、肉芽組織層、瘢痕組織。增殖性動脈內(nèi)膜炎，使小動脈管壁增厚，在潰瘍邊緣常可看到粘膜肌層與肌層粘連、愈著。神經(jīng)纖維斷端呈小球狀增生。
三、結(jié)局及合并癥：
1、愈合（healing）：多由肉芽組織增生填滿。
2、幽門梗阻（pyloric stenosis）：約有3%的患者發(fā)生，主因瘢痕收縮引起。
3、穿孔（perforation）：約見于5%的患者，最易發(fā)生于十二指腸潰瘍。
4、出血（hemorrhage）：主要合并癥，表現(xiàn)為潛血陽性或黑便、嘔血等。
5、癌變（malignant transformation）：十二指腸潰瘍一般不惡變，胃潰瘍患者中發(fā)生癌變者≤1%。
四、病因和發(fā)病機制：
1、胃液的消化作用
2、胃粘膜的屏障功能受到損害
3、神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)
4、其它因素
5、幽門螺旋菌感染
第三節(jié) 闌尾炎
一、病因：細菌和闌尾腔的阻塞。（闌尾炎雖因細菌感染引起，但并無特定的病原菌）
二、病理變化：分三型
1、急性單純性闌尾炎：闌尾輕度腫脹，病變以闌尾粘膜和粘膜下層較重。粘膜下各層有炎性水腫。
2、急性蜂窩織炎性闌尾炎：闌尾高度腫脹，闌尾壁各層皆有大量中性粒細胞浸潤，漿膜面為滲出的纖維素和中性粒細胞覆蓋，即有闌尾周圍炎，及局限性腹膜炎。另外，還可能有化膿性栓塞性小血管炎。
3、急性壞疽性闌尾炎：闌尾壁壞死繼發(fā)腐敗菌感染。肉眼：壞疽的闌尾呈黑色或暗紅色，常合并穿孔。
第四節(jié) 病毒性肝炎
一、概述
1、概念：病毒性肝炎（viral hepatitis）是由肝炎病毒引起的以肝實質(zhì)細胞變性壞死為主要病變的傳染病。
2、發(fā)病學
二、病因及傳染途徑
三、基本病變：
1、肝細胞變性、壞死：
（1）胞漿疏松化和氣球樣變
（2）嗜酸性變及嗜酸性壞死
（3）點狀壞死
（4）溶解壞死
2、炎細胞浸潤
3、間質(zhì)反應性增生及肝細胞再生：
（1）Kupffer細胞增生肥大
（2）間葉細胞及纖維母細胞的增生
（3）肝細胞再生
四、臨床病理類型及特點：
（一）急性（普通型）肝炎
1、病變：廣泛的肝細胞變性，以胞漿疏松化和氣球樣變最為普遍。壞死輕微，肝小葉內(nèi)可有散在的點狀壞死和嗜酸性小體。
2、臨床病理聯(lián)系：肝大、肝區(qū)疼痛或壓痛的原因。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）等升高，肝功能異常。黃疸。
3、結(jié)局：本型肝炎患者多數(shù)在6個月內(nèi)治愈。約5%-10%的乙型肝炎、70%的丙型肝炎可轉(zhuǎn)為慢性肝炎。
（二）慢性（普通型）肝炎：病程持續(xù)半年以上。
橋接壞死、碎片狀壞死；間質(zhì)膠原纖維增生。
輕度慢性（普通型）肝炎：點狀壞死。匯管區(qū)慢性炎細胞浸潤，少量纖維組織增生。肝小葉界板無破壞，小葉結(jié)構(gòu)清楚。
中度慢性（普通型）肝炎：肝細胞變性、壞死明顯，中度碎片狀壞死，出現(xiàn)特征性的橋接壞死。小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。
重度慢性（普通型）肝炎：重度碎片狀壞死與大范圍的橋接壞死，壞死區(qū)出現(xiàn)細胞不規(guī)則增生，纖維間隔分割肝小葉結(jié)構(gòu)。
毛玻璃樣肝細胞出現(xiàn)，HBsAg反應陽性。
結(jié)局：
（三）重型病毒性肝炎
1、急性重型肝炎：
（1）病變：肝細胞壞死嚴重而廣泛。肉眼觀，肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減輕，質(zhì)地柔軟，被膜皺縮。切面呈黃色或紅褐色，有的區(qū)域呈紅黃相間的斑紋狀，故又稱急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮。
（2）臨床病理聯(lián)系及結(jié)局：黃疸（肝細胞性黃疸）；出血傾向；肝功能衰竭。
2、亞急性重型肝炎：
（1）病變：既有大片的肝細胞壞死，又有肝細胞結(jié)節(jié)狀再生。肉眼觀，肝不同程度縮小，被膜皺隔，呈黃綠色（亞急性黃色肝萎縮）。可見小島嶼狀再生結(jié)節(jié)。
（2）臨床病理聯(lián)系及結(jié)局
五、發(fā)病機制：
1、肝細胞損傷的機制：T細胞介導的細胞免疫反應
2、乙型肝炎的發(fā)病機制：
（1）T細胞功能正常，感染病毒量多，毒力強時受感染及免疫損傷的肝細胞多而重，表現(xiàn)為急性重型肝炎；
（2）T細胞功能正常，病毒量較少，毒力較弱則發(fā)生急性普通型肝炎；
（3）T細胞功能正常，病毒量甚少，毒力很弱則表現(xiàn)為輕型或亞臨床型肝炎；
（4）細胞功能不足，免疫反應僅能清除部分病毒和損傷部分受感染的肝細胞，未清除的病毒可繼續(xù)繁殖并感染，反復發(fā)生部分肝細胞損傷，結(jié)果表現(xiàn)為慢性肝炎；
（5）機體免疫功能缺陷，T細胞呈免疫耐受狀態(tài)，此時病毒與宿主共生。病毒在肝細胞內(nèi)持續(xù)復制，感染的肝細胞也不受免疫損傷，此時則表現(xiàn)為無癥狀的病毒攜帶者。
第五節(jié) 肝硬變（liver cirrhosis）
一、概述：
1、概念：肝細胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復交錯運行，使肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而形成肝硬化。
2、分類方法：
病因分類：病毒性、酒精性、膽汁性、隱源性
形態(tài)分類；小結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型、不全分隔型
病因及病變結(jié)合分類：門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性、色素性
二、類型及病變：
（一）門脈性肝硬變：
1、病因和發(fā)病機制
（1）病毒性肝炎 慢性病毒性肝炎，尤以乙型慢性活動性肝炎是肝硬變的主要原因，
（2）慢性酒精中毒
（3）營養(yǎng)缺乏。
（4）毒物中毒
2、病變：
（1）肉眼觀：早、中期肝體積正常或略增大，質(zhì)地正常或稍硬。后期肝體積縮小，重量減輕，硬度增加，表面呈顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)大小相仿，最大結(jié)節(jié)直徑不超過1.0cm。切面見小結(jié)節(jié)周圍為纖維組織條索包繞。結(jié)節(jié)呈黃褐色（脂肪變）或黃綠色（淤膽）彌漫分布于全肝。
（2）鏡下，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝小葉分割包繞成大小不等、圓形或橢圓形肝細胞團，即假小葉。
3、臨床病理聯(lián)系：
（1）門脈高壓癥：
脾腫大
胃腸淤血
腹水
側(cè)支循環(huán)形成：食管下段靜脈叢曲張，如破裂可引起大嘔血；直腸靜脈叢曲張，破裂常發(fā)生便血；臍周圍靜脈網(wǎng)曲張，臨床上出現(xiàn)“海蛇頭”現(xiàn)象。
（2）肝功能不全：主要表現(xiàn)有：睪丸萎縮，男子乳房發(fā)育癥；蜘蛛狀血管痣；出血傾向；肝細胞性黃疸；肝性腦病（肝昏迷）。
（二）壞死后性肝硬變：
1、病因：
（1）肝炎病毒感染：患者多患亞急性重型肝炎，逐漸形成壞死后性肝硬變。
（2）藥物及化學物質(zhì)中毒。
2、病變：
（1）肉眼觀：肝體積縮小，重量減輕，質(zhì)地變硬。表面有較大且大小不等的結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)直徑可達6cm。
（2）鏡下：肝小葉呈灶狀、帶狀甚至整個小葉壞死，代之以纖維組織增生，形成間隔，將原來的肝小葉分割為大小不等的假小葉。假小葉內(nèi)肝細胞常有不同程度的變性和膽色素沉著。假小葉間的纖維間隔較寬闊且厚薄不均。
3、結(jié)局：病程短、肝功能障礙明顯，門脈高壓癥出現(xiàn)晚且輕，癌變率高。
（三）膽汁性肝硬變：
1、繼發(fā)性膽汁性肝硬變
（1）病因：常見的原因為膽管系統(tǒng)的阻塞，如膽石、腫瘤（胰頭癌、Vater壺腹癌）等。
（2）病變：
肉眼：早期肝體積常增大，后期肝縮小，但不如上述兩種明顯，表面平滑或呈細顆粒（小結(jié)節(jié)）狀，硬度中等。肝外觀常被膽汁染成深綠或綠褐色。相當于國際形態(tài)分類中的不全分割型。
鏡下：壞死肝細胞腫大，胞漿疏松呈網(wǎng)狀、核消失，稱為網(wǎng)狀或羽毛狀壞死。毛細膽管淤膽、膽栓形成。膽汁外溢充滿壞死區(qū)，形成“膽汁湖”。纖維組織增生使匯管區(qū)變寬、伸長，但在較長時期內(nèi)并不侵入肝小葉內(nèi)。
2、原發(fā)性膽汁性肝硬變
病變早期匯管區(qū)小葉間膽管上皮空泡變性及壞死并有淋巴細胞浸潤，其后有小膽管破壞及纖維組織增生并出現(xiàn)淤膽。
第六節(jié) 消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤
一、胃癌（carcinoma of stomach）
（一）概述：病因（飲食和環(huán)境，幽門螺桿菌感染）；發(fā)病學；好發(fā)部位（胃竇，特別是小彎側(cè)）
（二）早期胃癌
1、概念：癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層者均屬早期胃癌。
2、分類
隆起型；表淺型，此型又可分為：表淺隆起型、表淺平坦型、表淺凹陷型；凹陷型。
3、組織學分型：以原位癌及高分化管狀腺癌最多見，其次為乳頭狀腺癌，未分化型癌最少。
（三）進展期胃癌
癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進展期胃癌或稱之為中晚期胃癌。
1、肉眼形態(tài)：
（1）息肉型或蕈傘型
（2）潰瘍型
良、惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別
良性潰瘍（潰瘍病） 惡性潰瘍（潰瘍型胃癌）
外 形 圓形或橢圓形 不整形、皿狀或火山口狀
大 小 潰瘍直徑一般＜2cm 潰瘍直徑常＞2cm
深 度 較深 較淺
邊 緣 整齊、不隆起 不整齊、隆起
底 部 較平坦 凹凸不平，有壞死出血
周圍粘膜 皺襞向潰瘍集中 皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚*
*因粘膜下層有癌組織生長
（3）浸潤型：局限浸潤型；彌漫浸潤型：革囊胃。
2、組織學類型：
（1）腺癌：此型癌組織分化較高，惡性度較低，轉(zhuǎn)移較晚。
（2）髓樣癌：惡性度較高，常較早地向深層浸潤。
（3）硬癌：本型惡性度較高。
（4）粘液癌 ：惡性度高，肉眼上呈半透明膠凍狀故稱膠樣癌。
3、擴散途徑：
（1）直接擴散。
（2）淋巴道轉(zhuǎn)移 為胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑。 首先轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，最常見的是幽門下胃小彎的局部淋巴結(jié)。
（3）血道轉(zhuǎn)移
（4）種植性轉(zhuǎn)移 ：Krukenberg瘤。
4、胃癌的組織發(fā)生
（1）胃癌的細胞來源主要發(fā)生自胃腺頸部和胃小凹底部的干細胞。
（2）腸上皮化生與癌變
（3）不典型增生與癌變
二、食管癌（carcinoma of esophagus）：
（一）概述：病因；發(fā)病學；好發(fā)部位
（二）病變：
1、早期癌多為原位癌或粘膜內(nèi)癌，也有一部分病例癌組織可侵犯粘膜下層，但未侵犯肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
2、中晚期癌：
肉眼形態(tài)：
（1）髓質(zhì)型：腫瘤在食管壁內(nèi)浸潤性生長，使食管壁均勻增厚，管腔變窄。
（2）蕈傘型：腫瘤突入食管腔內(nèi)。
（3）潰瘍型：腫瘤表面形成潰瘍。
（4）縮窄型：癌組織在食管壁內(nèi)浸潤生長，累及食管全周，形成明顯的環(huán)
形狹窄，近端食管腔明顯擴張。
組織學：鱗狀細胞癌、腺癌、小細胞癌、腺棘皮癌等類型。其中以鱗狀細胞癌最多見，腺癌次之。
三、擴散途徑：
1、直接浸潤
2、淋巴道轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移沿食管淋巴引流途徑進行
3、血道轉(zhuǎn)移：主要見于晚期患者，以轉(zhuǎn)移到肝及肺為最常見。
四、大腸癌（carcinoma of large intestine）：
（一）概述：病因；發(fā)病學；好發(fā)部位
（二）病變
1、肉眼觀：分為4型
（1）隆起型：腫瘤向腸腔內(nèi)突出。
（2）潰瘍型：腫瘤表面形成明顯的較深潰瘍。
（3）浸潤型：腫瘤向腸壁深層彌漫浸潤，常累及腸管全周，使局部腸壁增厚，有時腫瘤伴纖維組織增生，可使腸管管腔周徑縮小，形成環(huán)狀狹窄，亦稱環(huán)狀型。
（4）膠樣型：腫瘤外觀及切面均呈半透明膠凍狀。鏡下為粘液腺癌或彌漫浸潤的印戒細胞癌。
大腸癌的肉眼形態(tài)在左、右側(cè)大腸有明顯的不同。左側(cè)多為浸潤型，引起腸壁環(huán)形狹窄，早期出現(xiàn)梗阻癥狀。右側(cè)多為隆起息肉型，一般無梗阻癥狀。
2、組織學類型：
（1）乳頭狀腺癌：多為高分化型。
（2）管狀腺癌：癌細胞排列成腺管狀。
（3）粘液腺癌：常有二種類型。一種表現(xiàn)為大片粘液湖形成，其中漂浮小堆癌細胞；另一種表現(xiàn)為囊腺狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)充滿粘液，囊壁襯以分化較好的粘液柱狀上皮。
（4）印戒細胞癌：腫瘤由彌漫成片的印戒細胞構(gòu)成，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)。有時可伴有少量細胞外粘液。
（5）未分化癌：癌細胞常較小，形態(tài)較一致，細胞彌漫成片或成團。
（6）腺鱗癌：腫瘤組織具有腺癌及鱗癌二種結(jié)構(gòu)。
（7）鱗狀細胞癌：多發(fā)生在直腸肛門附近的被覆鱗狀上皮。為數(shù)較少。
（三）分期（Dukes分期）：
A期：癌組織直接侵入粘膜下層或肌層，但未穿透肌層，也未累及淋巴結(jié)。
B期：癌組織已超過肌層，擴延到腸周組織，但仍未累及淋巴結(jié)。
C期：除有上述改變外，癌已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
近年又有將A期進一步劃分，A1期為早期大腸癌。在C期之后增加了D期，此期有遠隔器官的癌轉(zhuǎn)移。
（四）擴散途徑：
1、局部擴散
2、淋巴道轉(zhuǎn)移
3、血道轉(zhuǎn)移：晚期大腸癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等處。肝轉(zhuǎn)移時，轉(zhuǎn)移癌的部位與原發(fā)部位有關。一般右側(cè)結(jié)胞癌多轉(zhuǎn)移到肝右葉，左側(cè)結(jié)腸癌則左、右肝葉均可轉(zhuǎn)移。
四、原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of liver）：是由肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤，簡稱肝癌。
（一）病變：
1、肉眼類型：
早期肝癌或小肝癌：是指瘤體直徑在3cm以下，不超過2個瘤結(jié)節(jié)的原發(fā)性肝癌。
晚期肝癌：肉眼可分三型。
（1）巨塊型 腫瘤為一實體巨塊，有的可達兒頭大，圓形，多位于肝右葉內(nèi)甚至占據(jù)整個右葉。
（2）多結(jié)節(jié)型最多見。瘤結(jié)節(jié)多個散在，圓形或橢圓形，大小不等，直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米，有的相互融合形成較大的結(jié)節(jié)。
（3）彌漫型 癌組織在肝內(nèi)彌漫分布，無明顯的結(jié)節(jié)或形成極小結(jié)節(jié)。
2、組織學類型：
（1）肝細胞癌：最多見，分為索狀型、假腺管型、硬化型。
（2）膽管上皮癌：較少見，由肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生。一般不并發(fā)肝硬化
（3）混合性肝癌：具有肝細胞癌及膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu)。
（二）蔓延和轉(zhuǎn)移：
肝癌首先在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移。肝外轉(zhuǎn)移常通過淋巴、肝靜脈轉(zhuǎn)移。有時形成種植性轉(zhuǎn)移。
（三）臨床病理聯(lián)系：多有肝硬化病史，肝表面癌結(jié)節(jié)破裂或侵蝕大血管時引起腹腔大出血。腫瘤壓迫使肝內(nèi)外膽管及肝組織廣泛破壞而出現(xiàn)黃疸。
