第一節(jié)  系統(tǒng)性紅斑狼瘡

全身多系統(tǒng)受累的典型的自身免疫性疾病

一、病因和發(fā)病機(jī)制

尚未明確：但可知免疫耐受的終止和破壞導(dǎo)致大量自身抗體的產(chǎn)生是本病發(fā)生的根本原因。另外，B細(xì)胞活動(dòng)亢進(jìn)是本病的發(fā)病基礎(chǔ)。

95%患者有抗核抗體。抗核抗體分四類：抗DNA抗體；抗組蛋白抗體；抗RNA-非組蛋白性蛋白抗體；抗核仁抗原抗體。

遺傳因素：有家族聚集現(xiàn)象，純合子雙胞胎有很高的一致性

藥物：（鹽酸肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、青霉素胺）可引起紅斑狼瘡樣反應(yīng)

紫外線

性激素：雄激素似乎有保護(hù)作用，雌激素似有助長(zhǎng)作用

組織損傷機(jī)制：

（1）內(nèi)臟病變?yōu)槊庖邚?fù)合物所介導(dǎo)（III型變態(tài)反應(yīng)）：主要為DNA-抗DNA復(fù)合物所致的血管和腎小球病變

（2）特異性抗紅細(xì)胞、粒細(xì)胞等自身抗體，經(jīng)II型變態(tài)反應(yīng)，引起全血細(xì)胞減少

（3）抗核抗體本身無(wú)毒性，但是攻擊變形或胞膜受損的細(xì)胞-機(jī)理是與細(xì)胞核接觸，使細(xì)胞核腫脹，呈均質(zhì)一片，并被擠出胞體，形成狼瘡小體（蘇木精小體）

二、病理變化

1、狼瘡小體和狼瘡細(xì)胞

狼瘡小體-診斷SLE的特征性依據(jù)；對(duì)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞有趨化作用

狼瘡細(xì)胞-吞噬了狼瘡小體的細(xì)胞

2、急性壞死性小動(dòng)脈、細(xì)動(dòng)脈炎是本病的基本病變

皮膚、肌肉處最多見(jiàn)。

活動(dòng)期表現(xiàn)為血管壁纖維素樣壞死。

慢性期表現(xiàn)為血管壁纖維化滿寧縣，管腔狹窄，血管周圍有淋巴細(xì)胞進(jìn)入伴水腫和基質(zhì)增加，形成洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)。

3、狼瘡性腎炎

腎損害主要由DNA-抗DNA在腎小球的沉積引起。腎病變以系膜增生性腎小腎炎、彌漫增生性腎小球腎炎等常見(jiàn)。彌漫增生性腎小球腎炎中內(nèi)皮下大量免疫復(fù)合物的沉積是SLE急性期的特征性病變。腎功能衰竭是患者死亡的主要原因。

4、狼瘡性肝炎：匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍的淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)及肝細(xì)胞碎片狀壞死。

5、皮膚損害：以面部蝶形紅斑最為典型。免疫熒光顯示真皮與表皮交界處IgG、IgM和C3沉積。

6、關(guān)節(jié)病變：表現(xiàn)為滑膜水腫，結(jié)締組織纖維蛋白樣變性，很少引起關(guān)節(jié)畸形。

7、心臟病變：表現(xiàn)為心瓣膜非細(xì)菌性疣狀心內(nèi)膜炎，常累及二尖瓣、三尖瓣。

8、漿膜病變：可引起心包積液和胸腔積液，并可有纖維素滲出。慢性病例可以出現(xiàn)纖維素黏連。

9、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：腦膜炎、腦炎、腦血管炎均可發(fā)生。

三、死亡原因：腎功能衰竭、感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。

第二節(jié) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種侵犯全身各處關(guān)節(jié)滑膜的慢性全身性自身免疫性疾病

一、病因與發(fā)病機(jī)制

1、個(gè)體的易感性：

2、某些微生物（EB病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒等）的感染所致。引起交叉免疫反應(yīng)，引起關(guān)節(jié)炎。

3、T細(xì)胞調(diào)控的免疫反應(yīng)：透明軟骨細(xì)胞產(chǎn)生的人軟骨糖蛋白39與DR4多肽結(jié)合，誘發(fā)T細(xì)胞的活化-誘導(dǎo)血管反應(yīng)、炎細(xì)胞滲出和積聚。

4、約80%以上的患者具有抗IgG Fc片段的自身抗體-即類風(fēng)濕因子，是本病診斷的重要指標(biāo)。類風(fēng)濕因子形成的免疫復(fù)合物沉積。

二、病理變化

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：手足小關(guān)節(jié)最常受累，多發(fā)性，對(duì)稱性；組織學(xué)上，受累關(guān)節(jié)表現(xiàn)為慢性滑膜炎。

（1）關(guān)節(jié)滑膜水腫、增厚：增生的滑膜形成乳頭，大量淋巴細(xì)胞（CD4+T細(xì)胞為主）、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，并可形成淋巴濾泡。

（2）關(guān)節(jié)腔內(nèi)纖維蛋白滲出，機(jī)化，纖維化，甚至關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，畸形。

（3）血管新生明顯

（4）處于高度血管化。關(guān)節(jié)軟骨表面形成血管翳。

2、類風(fēng)濕性血管炎：

（1）動(dòng)脈各層廣泛的炎細(xì)胞浸潤(rùn)和血管內(nèi)膜增生、血管腔閉塞。

（2）較大的動(dòng)脈受累，可引起器官梗死、肢體壞疽。

（3）細(xì)小動(dòng)脈及終末動(dòng)脈受累，可引起指（趾）缺血、內(nèi)臟缺血或梗死、肺動(dòng)脈高壓等。

3、皮膚病變：皮下結(jié)節(jié)，多位于關(guān)節(jié)旁，最常見(jiàn)于尺骨壓痛，鷹嘴等骨質(zhì)突出的部位。

鏡下：結(jié)節(jié)由類風(fēng)濕肉芽腫（或稱類風(fēng)濕小結(jié)）構(gòu)成：小結(jié)中央為纖維素樣壞死，周圍放射狀排列的類上皮細(xì)胞，在外周為肉芽組織。毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞。

第三節(jié) 自身免疫性疾病

一、概念：是指由機(jī)體自身產(chǎn)生的抗體或致敏淋巴細(xì)胞破壞、損傷自身的組織和細(xì)胞成分，導(dǎo)致組織損害和器官功能障礙的原發(fā)性免疫性疾病。

二、發(fā)病機(jī)制：免疫耐受性的終止和破壞是根本機(jī)制。

（一）免疫耐受性的丟失及隱蔽抗原的暴露

可導(dǎo)致免疫耐受性丟失的情況：

1、回避TH細(xì)胞的耐受

2、交叉免疫反應(yīng)

3、TS細(xì)胞和TH細(xì)胞功能失衡：TS細(xì)胞功能過(guò)低或者TH細(xì)胞功能過(guò)高，都可有多量自身抗體產(chǎn)生。

4、隱蔽抗原釋放：一側(cè)眼球外傷后，可導(dǎo)致雙側(cè)眼球發(fā)生交感性眼炎。

（二）遺傳因素：家族史，易感性；與HLA，特別是II類抗原有關(guān)。

（三）微生物因素：某些微生物（EB病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒等）的感染所致

第四節(jié) 免疫缺陷病

一、概念

是一組由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不全或遭受損害所致的免疫功能缺陷而引發(fā)的疾病。

二、分類：分為原發(fā)性免疫缺陷病和繼發(fā)性免疫缺陷病。

三、特點(diǎn)：免疫缺陷病表現(xiàn)-難以控制的機(jī)會(huì)性感染，自身免疫性疾病及惡性腫瘤多發(fā)。

（一）原發(fā)性免疫缺陷病：又稱為先天性免疫缺陷病，與遺傳有關(guān)，多發(fā)生在嬰幼兒。

可分為體液免疫缺陷為主、細(xì)胞免疫缺陷為主以及兩者兼有的聯(lián)合型免疫缺陷。另外，還有補(bǔ)體缺陷、吞噬細(xì)胞功能缺陷等。

（二）繼發(fā)性免疫缺陷病：又稱為獲得性免疫缺陷病，可發(fā)生在任何年齡，多因嚴(yán)重感染，尤其是直接侵犯免疫系統(tǒng)的感染、惡性腫瘤、應(yīng)用免疫抑制劑、放射治療和化療等引起。

獲得性免疫缺陷綜合征：

病因：逆轉(zhuǎn)錄病毒-人類免疫缺陷病毒（HIV）引起

特征：免疫功能缺陷伴機(jī)會(huì)性感染和（或）繼發(fā)性腫瘤。

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力、體重下降、全身淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

發(fā)病機(jī)制：

1、HIV感染CD4+T細(xì)胞：導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷

2、HIV感染組織中的單核巨噬細(xì)胞：其可攜帶病毒通過(guò)血腦屏障，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

病理變化：

1、全身淋巴組織的變化：早期：淋巴結(jié)腫大，鏡下，最初由淋巴小結(jié)增生，生發(fā)中心活躍，髓質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)較多漿細(xì)胞。電鏡顯示HIV位于生發(fā)中心內(nèi)，主要集中于濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞。

晚期：一片荒蕪，淋巴細(xì)胞消失殆盡，僅有一些巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞殘留。

另外，脾、胸腺也表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞減少。

2、繼發(fā)性感染：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、消化道受累最常見(jiàn)。

3、惡性腫瘤：30%可見(jiàn)Kaposi瘤，其他常見(jiàn)的是淋巴瘤。

治療：目前抗HIV治療主要采用逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑。現(xiàn)常用齊多夫定、拉咪呋叮和IDV聯(lián)合治療，稱高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法。

第五節(jié) 移植排斥反應(yīng)

一、機(jī)制

（一）單向移植排斥理論

1、T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)：T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)和細(xì)胞毒作用。移植物中供體的淋巴細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞等具有豐富的HLA-I、II，是主要的致敏原。

2、抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)：過(guò)敏排斥反應(yīng)

（二）雙向移植排斥理論

1、宿主抗移植物反應(yīng)與移植物抗宿主反應(yīng)共存。

2、微嵌合現(xiàn)象。

二、實(shí)體器官移植排斥反應(yīng)的病理改變

以腎移植為例

（一）超急性排斥反應(yīng)：移植后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。

原因：受者血循環(huán)中已有供體特異性HLA抗體存在，或受者、供者ABO血型不符。

本質(zhì)：III型變態(tài)反應(yīng)

特征：廣泛分布的急性小動(dòng)脈炎、血栓形成和因而引起的組織缺血性壞死。

肉眼：移植腎色澤迅速由粉紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榘导t色，伴出血或梗死，出現(xiàn)花斑狀外觀。

鏡下：廣發(fā)的急性小動(dòng)脈炎、血栓形成和缺血性壞死

（二）急性排斥反應(yīng)：較常見(jiàn)，數(shù)天到數(shù)月或數(shù)年后突然發(fā)生

1、細(xì)胞型排斥反應(yīng)：細(xì)胞免疫為主，主要表現(xiàn)為間質(zhì)內(nèi)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)為驟然發(fā)生的移植腎功能衰竭。鏡下：腎間質(zhì)明顯水腫伴CD4+和CD8+T細(xì)胞為主的單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)；可引起局部腎小管壞死。

2、血管型排斥反應(yīng)：主要為抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)-體液免疫為主。主要表現(xiàn)為亞急性的血管炎，鏡下：成纖維細(xì)胞、肌細(xì)胞和泡沫狀巨噬細(xì)胞增生引起內(nèi)膜增厚，常導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。

（三）慢性排斥反應(yīng)：由急性排斥反應(yīng)延續(xù)發(fā)展而來(lái)

病變：血管內(nèi)膜纖維化，引起管腔嚴(yán)重狹窄，從而導(dǎo)致腎缺血。鏡下：腎小球毛細(xì)血管袢萎縮、纖維化、玻璃樣變，腎小管萎縮，間質(zhì)中有單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。